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Il trapianto renale è un intervento chirurgico che consiste nel prelevare un rene sano da un donatore cadavere o un donatore vivente e impiantarlo nella parte anteriore dell’addome del paziente ricevente in sede extraperitoneale. Attualmente rappresenta il trattamento preferenziale per pazienti affetti da insufficienza renale cronica, in quanto è capace di restituire una normale funzionalità renale e permettere alla maggior parte dei pazienti il ritorno a una vita socialmente produttiva^[1]

Il futuro prossimo del trattamento dell’insufficienza renale nelle sue fasi conservativa, dialitica e trapiantologica prevede migliorie consistenti, sia nella prevenzione delle complicanze responsabili di menomazioni funzionali e morte, sia nella conoscenza di base, soprattutto per quanto riguarda i meccanismi di rigetto del tra-pianto renale. Partendo dalle percentuali di cause di morte che affliggono il paziente uremico, emerge l’importanza della patologia cardiovascolare con i processi che la sostengono e che la terapia futura dovrà rimuovere con più determinazione rispetto al passato, determinazione sostenuta da antiche e recenti conoscenze: alterato metabolismo calcio-fosforo, anemia, ipertensione, scompenso cardiaco ad alta portata, flogosi cronica, stress ossidativo, aumento degli advanced glycosilation end-products (AGEs) ediperomocisteinemia. Riguardo ai presidi dialitici, la terapia genica applicata alle cellule mesoteliali peritoneali aprirà nuovi orizzonti metabolici, di performance e di durata delle membrane stesse. In tema di trapianto renale, nuove prospettive si aprono per nuovi farmaci e nuove strategie d’uso, nonché per una miglior prevenzione del rigetto acuto e cronico.

rif. RPM: Recenti Progressi in Medicina: vol. 97, N. 12, Dicembre 2006 Pagg. 759-770 – Auth : Laura Bertolini, Umberto Maggiore, Giorgio Savazzi

La dialisi è un processo artificiale di rimozione delle scorie e dei liquidi in eccesso dal corpo, necessario quando i reni non funzionano in maniera adeguata.

Sono innumerevoli i motivi per cui una persona possa dover ricorrere alla dialisi, ma la più diffusa è l’incapacità dei reni di filtrare adeguatamente le scorie ematiche (insufficienza renale). Il deterioramento della funzione renale può avvenire rapidamente (danno renale acuto o insufficienza renale acuta) oppure i reni possono perdere la capacità di filtrare le scorie in modo graduale (malattia renale cronica o insufficienza renale cronica).

Nei soggetti con insufficienza renale, molti medici raccomandano la dialisi quando dagli esami del sangue è evidente che i reni non sono più in grado di filtrare adeguatamente le scorie e che l’accumulo di queste scorie causa dei problemi. In caso di danno renale acuto, i medici proseguono la dialisi fino a quando i risultati degli esami del sangue non indicano un ripristino della funzionalità renale. Per i soggetti affetti da malattia renale cronica, la dialisi può essere utilizzata come terapia a lungo termine o come misura temporanea in attesa di trapianto di rene. Inoltre, la dialisi a breve termine o d’urgenza può essere usata per rimuovere i liquidi in eccesso, alcuni farmaci o veleni dall’organismo.

Non è facile decidere di iniziare la dialisi a lungo termine, perché questa comporta un cambiamento radicale nello stile di vita, inclusa la dipendenza da una macchina per mantenersi in vita. Per la maggior parte delle persone, tuttavia, un programma dialitico di successo corrisponde a raggiungere una qualità della vita accettabile. La maggior parte dei soggetti sottoposti a dialisi è in grado di alimentarsi con una dieta accettabile, ha una normale pressione arteriosa, non sviluppa anemia grave (una riduzione del numero dei globuli rossi che trasportano l’ossigeno alle cellule dell’organismo) ed evitano la progressione di lesioni nervose e di altre complicanze.

La dialisi di solito richiede l’impegno di un’equipe di operatori.

• Il medico decide di prescrivere la dialisi, tratta le complicanze e fornisce l’assistenza medica necessaria.
• Un infermiere monitora le condizioni generali del soggetto, fornisce le informazioni relative alla dialisi e spiega cosa fare per mantenere uno stato di salute ottimale, controlla la procedura di dialisi, somministra i farmaci correlati alla dialisi e gestisce i tecnici specializzati.
• Spesso, un operatore sociale si occupa di valutare la salute mentale del soggetto, organizzare i trasferimenti, gestire le sessioni di dialisi in altre sedi qualora la persona sia in viaggio e l’assistenza a domicilio, se necessaria.
• Il nutrizionista suggerisce una dieta appropriata e monitora la risposta del soggetto alle variazioni della dieta.
• Anche il chirurgo trapiantista viene incluso nell’équipe di dialisi se la dialisi è solo temporanea, fino alla disponibilità di un trapianto renale.

Per l’emodialisi, in cui il sangue viene rimosso dal corpo e filtrato da una macchina che funge da rene artificiale,

• un tecnico assiste all’avvio della procedura e monitora l’apparecchio di dialisi durante la dialisi.
• Un medico, come un chirurgo vascolare e spesso un radiologo interventista, prepara i vasi sanguigni affinché il sangue possa essere facilmente prelevato dall’organismo e immesso nel ciclo del dializzatore.

Perché viene effettuata la dialisi in caso di insufficienza renale

I medici decidono di sottoporre un soggetto a dialisi quando l’insufficienza renale provoca determinate condizioni: Anomalie delle funzioni cerebrali (encefalopatia uremica) Alcuni altri sintomi gravi, come perdita di appetito o vomito e perdita di peso Infiammazione del sacco che circonda il cuore (pericardite) Livello elevato di acido nel sangue (acidosi) che non diminuisce nonostante altri trattamenti Insufficienza cardiaca Eccesso di liquidi corporei totali Eccesso di liquidi nei polmoni (edema polmonare) che non risponde ad altri trattamenti Livelli elevati di potassio nel sangue (iperkaliemia) Livelli elevati di calcio nel sangue (ipercalcemia) Funzionalità renale gravemente ridotta

Occasionalmente, viene utilizzata un’altra tecnica (come l’emofiltrazione o l’emoperfusione) per filtrare temporaneamente il sangue e ottenere lo stesso risultato della dialisi. Queste tecniche vengono spesso utilizzate, se non è possibile effettuare la dialisi, per rimuovere le sostanze tossiche dal sangue, oppure per rimuovere grosse quantità di liquidi in soggetti con danno renale acuto.

Emofiltrazione ed emoperfusione: altri modi di filtrare il sangue

Occasionalmente, per filtrare il sangue vengono utilizzate tecniche diverse dalla dialisi. L’emofiltrazione viene spesso eseguita come procedura continua in soggetti gravemente malati e ricoverati in un’unità di terapia intensiva. Questa procedura consente di filtrare notevoli quantità di sangue. L’emoperfusione viene spesso utilizzata nei casi di avvelenamento. Il sangue del soggetto attraversa un filtro che contiene carbone attivo o altro materiale che assorbe la sostanza tossica.

Tipi di dialisi

Esistono due tipi di dialisi:

• Emodialisi
• Dialisi peritoneale

Emodialisi

Nell’emodialisi, il sangue viene rimosso dall’organismo e pompato da un dispositivo esterno al corpo in un dializzatore (rene artificiale). Il dializzatore filtra le scorie metaboliche dal sangue e quindi reintroduce il sangue purificato nel corpo del soggetto. La quantità totale di liquidi reintrodotti può essere adattata.

L’emodialisi richiede ripetuti accessi al torrente ematico. Nonostante il medico possa creare un accesso temporaneo inserendo un grosso catetere endovenoso in una grande vena, in genere viene creata chirurgicamente una connessione artificiale tra un’arteria e una vena (una fistola arterovenosa) per semplificare l’accesso a lungo termine. Durante questa procedura, generalmente l’arteria radiale dell’avambraccio è unita alla vena cefalica. La vena cefalica, successivamente, si allarga e il relativo flusso ematico aumenta, rendendo la vena adatta a prelievi ripetuti. Le fistole vengono create dal chirurgo vascolare. Nel caso in cui non sia possibile creare una fistola, la vena e l’arteria si possono collegare fra loro chirurgicamente mediante un connettore artificiale (bypass). I bypass vengono posizionati principalmente nel braccio del soggetto. Nell’emodialisi, l’operatore posiziona degli aghi nella fistola o nell’innesto del soggetto per rimuovere e pulire il sangue.

Durante l’emodialisi viene somministrata eparina, un farmaco che impedisce la coagulazione del sangue, per evitare che il sangue coaguli nel dializzatore. All’interno del dializzatore, una membrana porosa artificiale separa il sangue da un liquido (dialisato). Liquidi, scorie ed elettroliti del sangue filtrano attraverso la membrana nel dialisato. Le cellule del sangue e le grandi proteine non sono in grado di passare attraverso i piccoli pori della membrana e quindi rimangono nel sangue. Il sangue dializzato (purificato) viene poi reintrodotto nel corpo del paziente.

I dializzatori hanno diverse dimensioni e diversi livelli di efficienza. Il trattamento dialitico richiede generalmente circa 3-5 ore. La maggior parte dei soggetti con malattia renale cronica necessita di dialisi 3 volte la settimana.

La complicanza più frequente dell’emodialisi è ipotensione durante o subito dopo la dialisi. La pressione arteriosa di norma aumenta nel periodo tra i trattamenti. In particolare all’inizio dell’emodialisi si possono verificare crampi muscolari, prurito, nausea e vomito, cefalea, sindrome delle gambe senza riposo e dolore toracico e alla schiena. Più raramente può insorgere confusione mentale, irrequietezza, visione offuscata e/o crisi convulsive.

Le complicanze possono interessare anche il bypass o la fistola e possono comprendere infezione, coaguli di sangue, sanguinamento e dilatazione (aneurisma). Il soggetto deve contattare immediatamente il medico qualora si verifichino le condizioni seguenti:

• Dolore
• Arrossamento o calore
• Formazione di ragadi cutanee
• Ematomi
• Sanguinamento prolungato della fistola
• Dilatazione che si allarga rapidamente (entro qualche giorno o meno) attorno al bypass o alla fistola
• Perdita del battito o della vibrazione normalmente emessa dal bypass o dalla fistola
• Gonfiore (edema)

Dialisi peritoneale

Nella dialisi peritoneale, il peritoneo, una membrana che riveste la cavità e gli organi addominali, agisce da filtro. Questa membrana ha un’ampia superficie e una ricca rete di vasi sanguigni. Le sostanze possono facilmente passare dal sangue nella cavità addominale (peritoneale) attraverso il peritoneo. Un liquido (dialisato) viene infuso nella cavità addominale fino allo spazio peritoneale mediante un catetere. Il dialisato deve essere lasciato in addome per un tempo sufficiente perché le scorie passino lentamente dal sangue in esso. Successivamente, il dialisato viene drenato, scartato e sostituito con dialisato fresco.

L’uso di un tubo morbido di silicone o un catetere di poliuretano poroso permette al dialisato di fuoriuscire tranquillamente e non risulta dannoso. Il catetere può essere posizionato temporaneamente accanto al letto del paziente o in modo permanente, per via chirurgica. Un catetere permanente di un certo tipo aderisce con il tempo alla cute e può essere chiuso quando non viene usato.

La dialisi peritoneale può essere eseguita usando un’apparecchiatura (dialisi peritoneale automatizzata) o con tecniche manuali.

Le tecniche di dialisi peritoneale manuale sono le più semplici. Non vengono utilizzati macchinari. Ne esistono due tipi:

• Nella dialisi peritoneale manuale intermittente, sacche contenenti dialisato vengono riscaldate alla temperatura corporea e infuse nella cavità peritoneale (addominale) per circa 10 minuti. Il dialisato viene lasciato in sede (tempo di permanenza) per 60-90 minuti ed è poi drenato all’esterno nell’arco di 10-20 minuti circa. Questo processo viene ripetuto. L’intero trattamento può richiedere 12-24 ore. Nei periodi che intercorrono tra le dialisi, il dialisato non rimane nella cavità peritoneale.
• Nella dialisi peritoneale ambulatoriale continua, il dialisato viene solitamente drenato e reintegrato 4 o 5 volte al giorno. Di norma, 3 di questi scambi di dialisato si verificano durante il giorno, con tempi di permanenza di 4 ore o più. Uno scambio viene eseguito di notte con un lungo tempo di permanenza di 8-12 ore durante il sonno. La dialisi peritoneale ambulatoriale continua differisce dalla dialisi peritoneale intermittente in quanto nella cavità peritoneale rimane sempre del dialisato.

Le tecniche di dialisi peritoneale automatizzata stanno diventando le forme più comunemente utilizzate di dialisi peritoneale. Nella dialisi peritoneale automatizzata, un dispositivo automatizzato esegue più scambi durante la notte, mentre il soggetto dorme. Tale tecnica permette di ridurre il numero di scambi durante il giorno, ma al tempo stesso impedisce i movimenti durante la notte a causa dell’ingombrante apparecchiatura. Talvolta viene utilizzato un orario di scambio diurno. Le tecniche di dialisi peritoneale automatizzata si dividono ulteriormente in tre sottocategorie:

• La dialisi peritoneale continua ciclica utilizza un lungo tempo di permanenza (da 12 a 15 ore) di giorno e da 3 a 6 scambi notturni eseguiti con un cycler automatizzato.
• La dialisi peritoneale notturna intermittente si basa sugli scambi eseguiti da un cycler durante la notte, mentre la cavità peritoneale del soggetto viene lasciata senza dialisato durante il giorno.
• La dialisi peritoneale tidal è una variante in cui parte del dialisato viene lasciata nella cavità peritoneale tra uno scambio e l’altro. Questa tecnica potrebbe risultare più confortevole per il soggetto. La dialisi peritoneale tidal può essere eseguita con o senza un tempo di permanenza diurno.

Alcune persone richiedono una combinazione di dialisi peritoneale ambulatoriale continua e dialisi peritoneale continua ciclica per ottenere un’adeguata rimozione delle scorie dal sangue. Dialisi peritoneale ambulatoriale continua

Scelta della tecnica

Nella valutazione del tipo di dialisi da effettuare, bisogna prendere in considerazione diversi fattori, compreso lo stile di vita. Le persone generalmente si sottopongono a dialisi in centri specializzati, di norma extra-ospedalieri. La dialisi peritoneale può essere eseguita a casa, eliminando la necessità di recarsi in un centro di emodialisi.

L’emodialisi è consigliata alle persone che abbiano riportato recenti traumi addominali o si siano sottoposte a intervento chirurgico addominale o che abbiano difetti della parete addominale che renderebbero difficile la dialisi peritoneale. La dialisi peritoneale è maggiormente tollerata dell’emodialisi dai soggetti la cui pressione arteriosa varia frequentemente, oscillando tra periodi di pressione elevata o normale e periodi di bassa pressione.

Le complicanze più comuni e fastidiose della dialisi peritoneale sono l’infezione del liquido peritoneale (che provoca l’infiammazione del peritoneo, definita peritonite) e l’infezione della sede cutanea di inserimento del catetere (sito di inserimento). La peritonite può causare un forte dolore costante e acuto in tutto l’addome, ma talvolta causa poco dolore. L’infezione del sito di inserimento causa l’arrossamento della pelle e dolore localizzato. Tali infezioni possono essere trattate con antibiotici e curando attentamente la ferita.

Confronto tra emodialisi e dialisi peritoneale

Quando i reni non funzionano, le scorie e l’acqua in eccesso possono essere rimossi dal sangue durante l’emodialisi o la dialisi peritoneale. Nell’emodialisi, il sangue viene trasferito dall’organismo in un dializzatore (definito rene artificiale), che lo filtra. Per facilitare il trasferimento del sangue, viene creata una connessione artificiale tra un’arteria e una vena (fistola arterovenosa). Nella dialisi peritoneale, il peritoneo viene usato come filtro. Il peritoneo è una membrana che riveste la cavità addominale e ricopre gli organi addominali, creando uno spazio all’interno dell’addome denominato spazio o cavità peritoneale. Le scorie dell’organismo passano attraverso il peritoneo nel liquido (dialisato) infuso nella cavità addominale.

Considerazioni particolari

Dieta

I soggetti sottoposti a dialisi devono seguire una dieta particolare. Quelli sottoposti a dialisi peritoneale presentano generalmente una riduzione dell’appetito e perdono proteine nel corso della dialisi. La dieta deve apportare calorie sufficienti (circa 16 calorie per 1/2 kg di peso corporeo ideale, leggermente di più nei bambini) ed essere relativamente ricca di proteine (circa 1/2 grammo di proteine per 1/2 kg di peso corporeo ideale al giorno) (la American Association of Kidney Patients offre una guida alimentare). È necessario ridurre l’apporto di sale, sia il normale sale da tavola, contenente sodio, sia quello contenente potassio.

Nei soggetti sottoposti a emodialisi, bisogna ridurre il consumo giornaliero di sodio e potassio in misura maggiore. Inoltre, bisogna ridurre il consumo degli alimenti ricchi di fosforo. È necessario limitare l’apporto giornaliero di liquidi nei soggetti con scarsa produzione di urina o con concentrazione ematica di sodio costantemente bassa o in diminuzione. È importante controllare il peso giornaliero per valutarne l’aumento. Un eccessivo aumento di peso che si verifica nell’intervallo tra i trattamenti emodialitici indica un’assunzione eccessiva di liquidi. Generalmente, un eccessivo consumo di liquidi consegue a un apporto esagerato di sodio, che aumenta il senso di sete.

Sono necessari integratori multivitaminici per sostituire i nutrienti persi attraverso l’emodialisi o la dialisi peritoneale. L’assunzione di integratori vitaminici va decisa insieme al medico o al nutrizionista.

Considerazioni mediche

Poiché i soggetti con malattia renale cronica sviluppano anemia, è possibile somministrare eritropoietina o darbepoetina per stimolare la produzione di globuli rossi. Potrebbe essere necessario anche somministrare ferro per aiutare il corpo a produrre nuovi globuli rossi.

Per rimuovere l’eccesso di fosfati assunti con la dieta, vengono usate sostanze che legano i fosfati, come il carbonato di calcio o l’acetato di calcio.

Generalmente, il tessuto osseo viene continuamente sostituito, aiutando le ossa a rimanere forti e dense. I reni convertono la vitamina D nella sua forma attiva ( calcitriolo), che aiuta a regolare la quantità di calcio nel sangue e la quantità utilizzata per produrre tessuto osseo. Nelle persone con insufficienza renale, i reni non sono in grado di convertire una quantità sufficiente di vitamina D nella sua forma attiva, quindi i livelli di ormone paratiroideo potrebbero aumentare. Livelli elevati di ormone paratiroideo possono indebolire le ossa riducendone la densità, una condizione che prende il nome di osteodistrofia renale ( Malattia renale cronica). Per correggere questo problema, viene somministrata la forma attiva di vitamina D o una sostanza simile per ridurre i livelli elevati di ormone paratiroideo.

I dializzati spesso presentano fattori di rischio di coronaropatia, inclusa ipertensione arteriosa, livelli elevati di lipidi (grassi) nel sangue e diabete. Sono necessarie cure particolari per ridurre il rischio di coronaropatia.

I soggetti sottoposti a dialisi potrebbero incorrere in stipsi, che potrebbe ostacolare la dialisi peritoneale. Una quantità eccessiva di feci nell’intestino può ostruire parzialmente il catetere che drena il liquido dialitico. Potrebbe essere necessario assumere lassativi, ma generalmente si somministrano agenti volumizzanti (come psillio) o sorbitolo, invece dei lassativi che contengono fosfato o magnesio ( Lassativi).

Livelli elevati di alluminio nel sangue (intossicazione da alluminio) possono verificarsi nei soggetti che assumono agenti leganti del fosfato contenenti alluminio. Un’altra potenziale fonte di alluminio è l’acqua usata per produrre il dialisato. Poiché sono in commercio molti agenti leganti del fosfato che non contengono alluminio e poiché l’alluminio viene efficacemente rimosso durante la preparazione dell’acqua ultrapura usata negli odierni dialisati, l’intossicazione da alluminio è rara. L’intossicazione da alluminio può indebolire le ossa, causare anemia e demenza. Per eliminare l’alluminio dal corpo è possibile somministrare deferoxamina attraverso il catetere peritoneale o una vena.

La calcifilassi è un raro disturbo per cui le arterie si induriscono, causando una riduzione del flusso ematico alla pelle del tronco, delle natiche e delle gambe. È in parte causata da livelli elevati di calcio e fosforo nel sangue e provoca rigonfiamenti e ulcerazioni cutanee che si infettano spesso. Infezioni gravi possono diffondersi in tutto il corpo e risultare letali. Il trattamento mira ad alleviare le complicanze della calcifilassi. Ad esempio, l’infezione viene trattata con antibiotici e il dolore con analgesici. Possono essere somministrati farmaci per ridurre i livelli di calcio e fosforo nel sangue. Le lesioni cutanee possono essere curate attraverso un’attenta cura della pelle.

Considerazioni psicosociali

I soggetti sottoposti a dialisi possono subire delle perdite in ogni aspetto della loro vita. La potenziale perdita di indipendenza può risultare particolarmente angosciante. Riuscire a gestire gli stravolgimenti dello stile di vita può risultare complicato. Molti soggetti sottoposti a dialisi sviluppano uno stato depressivo e ansioso. Può essere utile fornire sostegno psicologico e sociale ai soggetti sottoposti a dialisi nonché alle loro famiglie. Molti centri di dialisi offrono questo tipo di sostegno. Incoraggiare i soggetti a coltivare i loro precedenti interessi può aiutarli a far fronte alla perdita di indipendenza. I soggetti sottoposti a emodialisi necessitano di mezzi di trasporto regolare verso e da un centro di dialisi. Le sedute di dialisi possono interferire con il lavoro, la scuola o le attività del tempo libero.

Più della metà dei soggetti in dialisi a lungo termine hanno 60 anni o più. I più anziani spesso si adattano meglio a una dialisi a lungo termine e alla perdita di indipendenza rispetto ai più giovani. Tuttavia, gli anziani sottoposti a dialisi possono diventare più dipendenti dai loro figli già adulti o non essere più in grado di continuare a vivere da soli. Inoltre sono maggiormente soggetti allo sviluppo di astenia da trattamento. Spesso, i ruoli e le responsabilità familiari devono essere modificati per adattarsi alla routine della dialisi e questo determina stress, sensi di colpa e di inadeguatezza.

Considerazioni relative ai bambini

I bambini, la cui crescita è stata ostacolata, possono sentirsi isolati e diversi dai loro coetanei. Nei giovani adulti e adolescenti che affrontano problemi di identità, indipendenza e di immagine fisica, tali problemi possono essere ulteriormente complicati dalla dialisi. La dieta è un problema importante per i bambini sottoposti a dialisi perché questi devono ricevere una quantità sufficiente di nutrienti per sostenere la crescita.

• Guida alimentare della American Association of Kidney Patients (associazione americana dei pazienti affetti da patologie renali)